ABC en Emergencias - Trauma

 

Introducción - Preparación - Evaluación Primaria - A Vía Aérea con control de columna cervical - B Buena respiración - C Circulación con control de Hemorragias D Déficit Neurológico - E Exposición - Resucitación - Evaluación Secundaria  Estudios y Procedimientos - Reevaluación - Cuidados Definitivos - Trauma score revisado (TSR) - Consideraciones en Shock - Trauma encefalocraneano (TEC)  Trauma medular - Trauma de tórax - Trauma abdominopelviano - Síndrome compartimental en extremidades

 

 
 

Trauma

 

 

EVALUACIÓN SECUNDARIA

 

Antes de comenzar la evaluación secundaria, debemos haber finalizado una evaluación primaria completa, haber realizado todas las maniobras de resucitación que hayan estado indicadas, y reevaluado el ABC. 

Obtendremos la historia, y examinaremos de la cabeza a los pies colocando tubos y dedos en cada orificio. 

Obtener una historia clínica general del paciente, y de la situación relacionada con el evento actual. Antecedentes alérgicos, clínicos, quirúrgicos, y medicación habitual. Valorar si tiene el estómago ocupado, sospechar posible embarazo en mujer de edad fértil, e investigar el mecanismo del trauma. Examen completo de la cabeza a los pies. 

Si llegamos a la revisión secundaria del paciente, damos gracias a Dios, decimos amen. 

A   Alergias

M  Medicación previa

E   Enfermedades / Estómago ocupado / Embarazo

N   Naturaleza y circunstancias del trauma

 

Naturaleza y circunstancias del trauma 

Si se trató de trauma cerrado, veremos la dirección del impacto que nos ayudará a entender un poco más de la lesión.  

Si fue penetrante, que región anatómica comprometió, con que elemento, de que calibre, a que velocidad, desde que distancia. Un objeto penetrante no será removido en el lugar del hecho, se retirará en el quirófano. De la misma manera, aquello que por el evento traumático sale del organismo (por ejemplo intestino delgado), se contiene y se cubre en el lugar del hecho, y volverá a ingresar al mismo en el quirófano.  

Si se acompañó de quemaduras, pensar en inhalación, complicaciones por monóxido de carbono, buscar lesiones asociadas; o congelamiento, local o sistémico; o si el paciente estuvo expuesto a substancias tóxicas o contaminantes biológicos, químicos, o radioactivos. Valorar la historia y circunstancias del episodio traumático. 

En la inspección, palpación, percusión, auscultación, buscamos en cada sector de la superficie corporal cualquier deformación (abultamiento, hundimiento, pérdida de la posición anatómica, fractura), signo (hematoma, edema, equimosis, dureza, resistencia, crepitación, ruido agregado, ausencia de ruido, matidez, sonoridad, movimiento paradojal, soplo, aumento o disminución de temperatura, cambio de color), o herida de cualquier tipo (abrasión, contusión, laceración, quemadura, penetración, aplastamiento, incisión). 

Cabeza 

Cuero cabelludo, cráneo, y cara: Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo.

Palpar las lesiones, valorar la calidad de las mismas, mirar las membranas timpánicas, las narinas, orejas, la boca, dientes, lengua, palpar mandíbula y maxilar superior. Valorar reflejos pupilares, y tamaño de pupilas, un inicial examen de agudeza visual, hemorragia conjuntival, edema de papila en fondo de ojo. Descartar luxación del cristalino, retirar lentes de contacto, antes que se edematice la zona. El examen debe ser realizado en el momento en que corresponde, intentando no demorar, ya que un edema periocular posterior, puede impedírmelo. Hematoma mastoideo, sospecha de fractura de base de cráneo. Inspeccionar pérdida de sangre o LCR por nariz u oídos. Evaluar función de los pares craneales. Si hay fracturas de macizo facial, pueden acompañarse de solución de continuidad de la lámina cribiforme, por lo que extremaremos los cuidados para la colocación de sonda nasogástrica, la que se realizará por la boca. 

Cuello y Columna Cervical 

Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo. Nuevamente pensar en las situaciones en que debo sospechar lesión de CC. Palpamos la región de la nuca en busca de deformidades, o puntos que generen dolor en el paciente. Observamos y palpamos posibles enfisemas subcutáneos, contracturas, o lesiones en cuello. Si sospechamos lesión de CC, y clínicamente se descarta el compromiso (examen neurológico normal no lo descarta), sólo nos resta obtener una radiografía de columna cervical de perfil incluyendo TI, y eventualmente una con incidencia transoral para descartar subluxación atloaxoidea lateral o fracturas a ese nivel.  Valorar el ubicación de tráquea, ingurgitación de yugulares, dolor, enfisema subcutáneo. Recordar que un paciente inicialmente asintomático puede tener una oclusión o disección de las carótidas que se exprese tardíamente, si lo sospechamos, realizaremos un ecodoppler. 

Tórax 

Es importante encontrar una adecuada entrada de aire bilateral.

Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo. Percusión y palpación de la pared torácica, y las clavículas. Auscultar pulmones, y corazón, palpar la espalda. Valorar los movimientos respiratorios, si existe inestabilidad torácica, presencia de enfisema subcutáneo, o si encontramos heridas penetrantes que no fueron vistas en el examen inicial. Pensar siempre en las lesiones potenciales de muerte (neumotórax  hipertensivo, hemotórax  masivo, neumotórax  abierto por herida penetrante, taponamiento  cardíaco, tórax  móvil severo) y tratarlas de inmediato. 

Abdomen 

Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo.

Valoramos distensión, evisceración, donde cubrimos y contenemos. Valoramos lesiones externas, sospechamos lesiones internas. Rechequeamos frecuentemente ya que un examen abdominal normal no excluye lesión abdominal significativa.

 Pelvis, periné, recto y vagina 

Como mencionamos anteriormente, la fractura de pelvis, puede generar una importante colección de sangre en la cintura pélvica. Valoramos inestabilidad o no de la pelvis, dolor.

Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo. Realizamos tacto rectal antes de la colocación de la sonda vesical. Este nos sirve para constatar la presencia de sangre, una próstata ascendida, la integridad de la pared rectal y el tono del esfínter anal y eventual  fractura de pelvis. En las mujeres realizamos además tacto vaginal para descartar hemorragias y laceraciones vaginales.  

Musculoesquelético 

Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo.

Palpamos las cuatro extremidades buscando zonas de dolor, crepitación, deformidad, hinchazón. Valoramos pulsos periféricos, y relleno capilar. Las heridas las curamos, las fracturas las inmovilizamos, valoramos tensión y coloración. Investigamos función de los miembros. Cuando hay pérdida de fuerza o disminución de la sensibilidad pensamos en daño neurológico, isquemia o síndrome compartimental.  

Neurológico 

Realizamos una valoración más profunda del estado de conciencia con escala de Glasgow, para determinar por un lado características de la lesión, y probable pronóstico de nuestro paciente. Reevaluamos las pupilas. Evaluamos sensibilidad y motilidad. Valoramos reflejos, y coordinación. En caso de pesquisar algún signo de lesión neurológica es conveniente la valoración temprana del neurocirujano. Mantenemos la inmovilización inicial con cuello y tabla de todo paciente traumatizado, hasta que se hayan descartado objetivamente la posibilidad de injuria.

 

 

 

 

 

 

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